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2019年护士资格考试辅导:原发性肾病综合征病人的护理

一分钟极速赛车高频彩票   2018-09-15   【

第9章 泌尿生殖系统疾病病人的护理

  三、原发性肾病综合征病人的护理

  2019年护士资格证备考指导群:625938531。

  配套练习:2019年护士资格考试第九章试题:原发性肾病综合征病人的护理

  肾病综合征是指由各种肾疾病所致的,以大量蛋白尿(24小时尿蛋白定量大于3.5g)、低白蛋白血症(血浆白蛋白低于30g/L)、高度水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。

  1.病因与发病机制 肾病综合征是多种肾疾病的共同表现,不是一种独立疾病。按病因分为原发性和继发性。原发性肾病综合征是指原发于肾本身疾病,如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征,病因为免疫因素。继发性肾病综合征是指继发于全身系统疾病或先天遗传性疾病,如糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染等。患儿起病或复发前常有呼吸道感染。

  由于免疫功能紊乱使肾小球基膜通透性增高,血浆蛋白大量滤出,超过肾小管的吸收能力,蛋白随尿排出,是肾综合征最根本的病理生理改变。大量蛋白丢失低白蛋白血症,而导致低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,水分外渗,是水肿的主要原因。另外,部分水肿病人循环血容量不足,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,水、钠潴留加重,产生水肿。同时低蛋白血症使肝合成脂蛋白增多,出现血脂特别是胆固醇增高。

  2.临床表现 原发性肾病综合征一般发病较急,可于短期内发病,少数隐匿起病。

  (1)水肿:水肿是肾病综合征病人最常见的临床表现,是病人入院后护理评估最重要的评估内容。水肿开始从眼睑、颜面部开始,以后逐渐波及全身,呈凹陷性,严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包积液。

  (2)大量蛋白尿:由于肾小球滤过膜通透性增加,大量血浆蛋白漏出,远远超过近曲小管的回收能力,形成大量蛋白尿。大量蛋白尿是肾病综合征的始动因素,对机体的影响最大。

  (3)低白蛋白血症:因为血浆蛋白从尿中丢失及肾小管对重吸收的白蛋白进行分解,出现低白蛋白血症。白蛋白分子量小,易从滤过膜漏出,故其血浆浓度最易减低。

  (4)高脂血症:低白蛋白血症刺激肝合成脂蛋白代偿性增加,加之脂蛋白分解减少,导致高脂血症。

  (5)高血压:部分病人可有高血压。

  (6)并发症

  ①感染:是常见的并发症和引起死亡的原因,也是导致肾病综合征复发及疗效不佳的主要原因之一,主要与大量蛋白尿和低蛋白血症、免疫功能紊乱及使用大量糖皮质激素等有关。

  ②血栓、栓塞:多数肾病综合征病人血液呈高凝状态,加之高脂血症、血液黏稠度增加、强力利尿药的应用等因素,易导致血管内血栓形成和栓塞,多见于肾静脉、下肢静脉。肾静脉血栓形成可使肾病综合征加重。

  ③肾衰竭:是肾病综合征导致肾损伤的最终后果。

  ④动脉粥样硬化

  3.辅助检查

  (1)尿液:尿蛋白定性+++~++++,定量24小时>3.5g,尿中无红细胞或这含少量。尿沉渣可见颗粒管型及红细胞。

  (2)血液:血浆总蛋自明显降低,白蛋白<30g/L,白蛋白/球蛋白比例倒置;血胆固醇增高>5.7mmol/L。血沉明显增快。

  (3)肾活检病理检查:可以明确肾小球的病变类型,对指导治疗及明确预后有重要意义。

  (4)肾B超检查:双肾正常或缩小。

  4.诊断 肾病综合征的诊断标准包括如下4条。前2条必备,存在3条或4条时,肾病综合征诊断即成立。

  (1)大量蛋白尿,>3.5g/天。

  (2)低白蛋白血症,血浆白蛋白<30g/L。

  (3)水肿。

  (4)高脂血症。

  5.治疗要点

  (1)一般治疗

  ①休息:严重水肿、体腔积液时需卧床休息。

  ②饮食:正常量优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食,1g/(kg.d),热量要保证充分。为减轻高脂血症,应少进富含饱和脂肪酸的食物,多吃不饱和脂肪酸,水肿时应低盐(食盐<3g/天)。

  (2)对症治疗

  ①利尿消肿:噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用。

  ②减少尿蛋白:血管紧张素转化酶抑制药能直接降低肾小球内高压,减少尿蛋白排泄,延缓肾功能损害。

  (3)抑制免疫与炎症反应的治疗

  ①糖皮质激素:是原发性肾病综合征首选的治疗药物,应用时需遵从下列用药原则:起始用量要足,减撤药物要慢,维持用药要久,服半年至1年或更久。中程疗法总疗程6个月,长程疗法总疗程9个月。

  ②细胞毒药物:环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物,适用于激素治疗无效或拮抗的病人。不良反应有出血性膀胱炎、骨髓抑制、中毒性肝炎及脱发,并可出现性腺抑制(尤其男性)。

  ③环孢素A:激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素A。不良反应有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等,停药后易于复发。

  ④中医中药治疗:雷公藤多苷片。

  (4)并发症防治

  ①感染:用激素治疗时不必预防性使用抗生素,可能诱发真菌双重感染。

  ②血栓及栓塞:当血液出现高凝状态时应及时给予抗凝药。

  ⑨急性肾衰竭:利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析。

  6.护理问题 ①体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关。②营养失调。低于机体需要量与大量蛋白质的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关。③有感染的危险与皮肤水肿,大量蛋白质致机体营养不良,激素、细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关。

  7.护理措施

  (1)合理安排休息和活动:全身严重水肿,合并胸腔积液、腹水,出现呼吸困难者应绝对卧床休息,取坐卧位,因卧床可增加肾血流量,使尿量增加。为防止肢体血栓形成,应保持肢体的适度活动。当病情缓解后,可逐渐增加活动量,以利于减少并发症的发生。对于有高血压的病人,应限制活动量。

  (2)饮食护理:蛋白质为高生物效价的优质蛋白,但当肾功能不全时,应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量,以高生物效价的优质蛋白(如乳、蛋、禽、牛肉等)为宜。供给的热量要充足。水肿时低盐饮食,盐的摄入量不超过3g/天,勿食腌制食品。水的摄入量应根据病情而定,高度水肿而尿量少者应严格控制入量,入量应<1000mL/天。补充各种维生素及微量元素。

  (3)皮肤护理:保持皮肤清洁、干燥;避免皮肤长时间受压,经常更换体位,预防水肿的皮肤受摩擦或损伤,阴囊水肿者,可用丁字带将阴囊托起,局部保持干燥;避免医源性皮肤损伤,注射时用5~6号针头,拔针后压迫一段时间。

  (4)预防感染:加强口腔护理,预防口腔真菌感染;教育病人皮肤不宜用力擦洗,以防皮肤破损;严格无菌操作;预防交叉感染。

  (5)用药护理

  ①使用利尿药时定期抽血查电解质,遵医嘱补钾。

  ②肾上腺糖皮质激素用药期间,严格按医嘱用药,观察激素不良反应,如高血压、消化道溃疡、继发感染、自发性骨折发生。

  ③免疫抑制药治疗时,注意白细胞计数、胃肠道反应及出血性膀胱炎。药物冲击时多饮水,观察尿量、尿色变化和复查血象。

  (6)心理护理:本病慢性过程,病情反复,部分类型预后差,病人及家属易出现焦虑和悲观情绪。护士应向病人介绍疾病的基本知识,使其对治疗与预后有一定了解,减轻悲观心理,积极配合治疗与护理。

  8.健康教育

  (1)嘱病人出院后一定要按时按量服药,定期来医院随访、复查。

  (2)适当活动,增加抵抗力,避免受寒、淋雨预防感染,一旦发生感染应及早治疗。此病缓解后也要避免劳累和感染,对预防复发极为重要。

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