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2019年护士资格考试辅导:慢性肾衰竭病人的护理

一分钟极速赛车高频彩票   2018-09-15   【

第9章 泌尿生殖系统疾病病人的护理

  四、慢性肾衰竭病人的护理

  2019年护士资格证备考指导群:625938531。

  配套练习:2019年护士资格考试第九章试题:慢性肾衰竭病人的护理

  慢性肾衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局,主要表现为肾功能减退,代谢产物潴留引起全身各系统症状,水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。

  1.病因 我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等较多见。

  (1)原发性肾疾病,如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

  (2)继发于全身疾病的肾病变,如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害,最后均可导致慢性肾衰竭。

  (3)慢性尿路梗阻,如结石。

  (4)先天性疾病,如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭。

  2.临床表现 肾功能不全早期除氮质血症外仅有原发病症状,进入慢性肾衰竭时,才会逐渐显现出来代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状。

  (1)消化系统:置肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲缺乏、腹部不适,以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。上述症状的产生与体内毒素刺激胃肠黏膜及水、电解质平衡紊乱,代谢性酸中毒等因素有关。

  (2)心血管系统

  ①高血压:尿毒症时80%以上病人有高血压,主要与水钠潴留有关,部分也与肾素活性增高有关。

  ②心力衰竭:急性左心衰竭、慢性全心衰竭,是常见死亡原因之一。与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。

  ③尿毒症性心包炎:干性心包炎,表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音,少数病人出现心包积液,与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。

  ④动脉粥样硬化:病人常有高三酰甘油血症及胆固醇升高,动脉粥样硬化发展迅速,也是主要的死亡原因之一。

  (3)血液系统

  ①贫血是慢性肾衰竭尿毒症病人必有的症状,为正色素性正细胞性贫血,主要是由于红细胞生成素减少,致红细胞生成减少和破坏增加。

  ②出血倾向表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。

  ③白细胞吞噬和杀菌的能力减弱,易发生感染。

  (4)呼吸系统:代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎等,酸中毒时呼吸深而长。

  (5)精神、神经系统:早期常精神委靡、疲乏、失眠,后期可出现性格改变、幻觉、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。

  (6)肾性骨营养不良症:又称肾性骨病。病人可有骨酸痛、行走不便等。肾性骨病是由于缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。

  (7)皮肤表现:常见皮肤瘙痒。病人面色较深而萎黄,轻度水肿,称“尿毒症”面容,与贫血、尿素霜的沉积等有关。皮肤瘙痒也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。

  (8)内分泌失调:活性维生素D3、红细胞生成激素降低。常有性功能障碍,女性病人月经不规则甚至闭经。

  (9)代谢紊乱:尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用,可表现空腹血糖轻度升高,糖耐量异常。

  (10)继发感染:尿毒症病人免疫系统功能低下白细胞功能异常,易伴发感染,以肺部及泌尿系统感染多见,且不易控制,多为主要死亡原因之一。

  (11)水、电解质和酸碱平衡失调

  ①脱水或水肿:水肿由水、钠潴留引起,可导致高血压或心力衰竭。

  ②高钾血症和低钾血症:高钾血症主要与尿少,进食水果、肉类多及使用保钾利尿药有关;低钾血症主要与利尿、呕吐、腹泻、摄入不足等有关。

  ③酸中毒:是由于肾对酸、碱平衡的调节能力下降,代谢产物潴留引起。

  ④低钙血症与高磷血症:尿磷排出减少,出现高磷血症;低钙主要与高磷血症、活性维生素D缺乏及钙摄入不足等有关。

  3.辅助检查

  (1)血常规:血红蛋白<80g/L,最低达20g/L。白细胞与血小板正常或偏低。

  (2)尿液检查:尿量可正常但夜尿多,尿比重低,固定在1.010~1.012,因此,尿比重测定是判断肾功能最简单的方法。尿蛋白(+~+++),晚期可阴性。尿沉渣蜡样管型对诊断有意义。

  (3)肾功能检查:内生肌酐清除率<30ml/分,血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清电解质增高或降低,有代谢性酸中毒。

  (4)B超或X线片:双肾体积小。

  4.治疗要点

  (1)治疗原发病和纠正加重肾衰竭的可逆因素:如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等,是防止肾功能进一步恶化,促使肾功能有不同程度恢复的关键。

  (2)饮食治疗:低蛋白(20~40g/天),高生物效价优质蛋白质(鸡蛋、牛奶及动物蛋白),并补充多种维生素。高钾血症者应限制含钾高的食物,尿量每日超过1000ml,一般不需限钾;限制含磷丰富的食物。

  (3)必需氨基酸的应用

  (4)对症治疗

  ①高血压:容量依赖型应限水限钠、配合利尿药及降压药等综合治疗;肾素依赖型应首选血管紧张素转化酶抑制药。

  ②感染:应积极控制感染,避免使用肾毒性药物。

  ③代谢性酸中毒:在纠正酸中毒过程中同时补钙,防止低钙引起的手、足抽搐。

  ④贫血:重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药。

  ⑤肾性骨病

  (5)透析疗法。

  (6)肾移植。

  5.护理问题 ①营养失调。低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱、贫血等因素有关。②体液过多与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留,多饮水或补液不当等有关。③活动无耐力与多系统功能受损有关。④有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关。

  6.护理措施

  (1)休息:尿毒症期应卧床休息,以减轻肾负担。

  (2)饮食:高维生素、高热量、低量优质蛋白,低磷高钙饮食。主食最好采用麦淀粉。

  (3)预防感染:评估引起病人感染的危险因素及部位;向病人或家属解释引起感染的危险因素、易感部位、表现及预防措施;指导并协助病人做好皮肤、口腔、外阴的护理;注意保暖,避免与上呼吸道感染的病人接触。

  (4)水肿护理:慢性肾衰竭病人最重要的是每天准确记录24小时出入量;指导病人限制液体摄入量,控制水的入量<1500ml/天,并给予低盐(<2g/天)饮食。

  (5)病情观察:每天测量体重:严密观察病情变化,定时测量生命体征及血清电解质,尤其注意防止高钾血症,禁食含钾高的食物及使用含钾的药物,如青霉素钾、螺内酯等药物;忌输库存血,因库存血含钾量较高。了解贫血进展及有无出血倾向。

  (6)对症护理:有胃肠道症状时,应注意饮食调节。出现神经系统症状时,应安置病人在光线较暗的病室。烦躁不安、意识障碍者应有专人护理,适量使用镇静药。发生高血压脑病、急性肺水肿,应积极配合治疗抢救。

  (7)心理护理:慢性肾衰竭病人预后不佳,需要进行长期透析治疗或做肾移植手术,治疗费用昂贵,病人及病人家属易产生抑郁、悲观、恐惧及绝望等心理。护士应向病人介绍疾病治疗的新进展,耐心解答病人的疑问,鼓励病人参加力所能及的社会活动,保持乐观的情绪,树立战胜疾病的信心,配合特殊的治疗要求。

  7.健康教育

  (1)强调合理饮食对本病的重要性,严格遵守饮食治疗的原则,尤其是蛋白质的合理摄入和水、钠的限制。

  (2)根据病情和活动耐力进行适当活动,以增强机体抵抗力,避免劳力和重体力活动。

  (3)定期复查肾功能、血清电解质等,准确记录每日的尿量、血压、体重。

  (4)遵医嘱用药,避免使用肾毒性药物。

  (5)注意个人卫生,皮肤瘙痒时切勿用力搔抓,以免破损引起感染。注意会阴部的清洁,观察有无尿路刺激征的出现。

  (6)注意保暖,避免受凉,以免引起上呼吸道感染。

  (7)慢性肾衰竭的病人应注意保护和有计划地使用血管,尽量使用前臂、肘部等大静脉,以备用于血透治疗。已行透析治疗的病人,血液透析者应注意保护好动静脉瘘管,腹膜透析者保护好腹膜透析管道。

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